会場からの発言

 

三原● では、会場からの発言をお願いします。まず、老施協の天野さん。

 

天野● ありがとうございます。全国老施協の天野でございます。とても勉強になりました。今朝、浅川さんが言っておられたアジア健康構想の集会がありまして、そこでも、自立支援というのが非常に話題になっています。

 

今朝のアジア健康構想会議では、いろいろな団体、いろいろな事業者の方が、いろいろなお立場で自立支援のことを話されたのですけれども、いちばん気になったのが、中野先生の話にも出た「自立支援の主語は何なのか」ということでした。今、すごくそこが曖昧になってきていて、その曖昧さが、ついにこんなことになってしまったという感じがしているのですね。

 

「支援」と言葉がついているので、あくまで主語というならば、サービス提供側であったり、政策をつくる側であったりだと思うのですが、ただ、今日のお話を聞いていて思うのが、どこの段階で、どういうふうに、利用者の方々、家族の方々が願うことを押さえて、かなえるための努力をしていくのかというのが、とくに国民にはわかりづらいのかなと思っています。

 

中野先生にお伺いしたいのですけれども、今回、未来投資会議の一部の方がやっているような自立支援介護というのは、利用者の方々を自立させる意味はあるのかもしれませんが、独善的になる可能性がある。そうしないための、お知恵をお聞かせいただけたらと思います。

 

中野● ありがとうございます。老施協の提言は私も全部読ませていただいて、私のスライドにも使わせていただいているのですが、この議論であまり出てこないのは、ケアマネージャーさんについてです。ケアマネージャーさんはものすごく高い能力を求められていて、筒井孝子さんが書かれた地域包括ケアの本には、医療や介護など、さまざまな資源をつなげ、患者さんにとって何がよいのかを一緒にコーディネートしていくのには、ものすごい高い能力が必要なのだけれども、そもそも全国にそんな高い能力のいる人たちがいるわけがないじゃないか、というようなことが書いてあるんですが、私も少ないだろうなと思ったのです。

 

やはり、非常に大変な仕事です。もちろん一生懸命ケアマネージャーさんはやられているのですが、私にもいろいろな忸怩たる思いがあって、ケアマネもっとちゃんとやれよみたいなことを言ってしまったことがあったわけです。でも、考えてみれば、施設に雇われていたりしていると、独立したケアプランを立てにくい状況があったりする。あるいは本当に忙しい中でやらなければいけないというのがあって、なかなか難しいわけです。

 

筒井さんの本には、そもそも地域包括支援センターとか、ケアマネージャーの理念は非常にすばらしいし、それは非常にやるべきなのだけれども、始まる前からうまくいかないというのはわかっていたと書かれていて、まさに今、それが起きているのかなと思います。それはケアマネージャーさんの教育の問題であったり、あるいは待遇改善とか、優秀な人材をもっと集めようとか、そういうものもあるのですが、現状としてそんなことを議論している余裕もない中で、どうしていくのかということですね。

 

話がちょっとそれましたが、やはりケアマネジメントという本当に大事な、患者さんあるいは利用者さんの心身に伴走しながら、その方の生活的価値を複雑な体系の中から理解し、それを1つ1つ協力しながら実現していく仕組み。患者さん、利用者さんの強み、弱みを上手に理解しながら、万人にとってよい結果ではなかったとしても、自分で決めて、そんなに悪くない結果だったよというところまで一緒にやっていくためには、あるいは悪い結果になったとしても、自分で決めたことだからというように、人生に折り合いをつけていくためには、やはりそういった本当にコーディネート機能というのが必要です。

 

今、各分野から、コーディネート機能が大事だということで、何とかコーディネーターとかいろいろ出ていますね、うちにはコミュニティナースとか、ソーシャルワーカーなどがいますが、やはりいろいろな分野がそこの大切さということに気づいていくことが必要だと思うのです。ただ、いかんせん間に合わない、という非常に苦しい状況もございます。お答えになっているでしょうか。

 

三原● 発言をお願いしている人が非常に多いので、モデレーターとしては苦しいところなのですが、佐々木淳さん。悠翔会で在宅医療をされているお医者さんです。

 

佐々木● 首都圏で在宅医療をやっております内科医の佐々木と申します。私がすごく違和感を感じるのは、「自立支援は誰のため」という言葉の以前に、何のためかというのがあると思うのですね。私が診ている患者さんのほとんどは病気や障害が治らない状態の方々です。そういう方々がそれでも自分の人生を充実していきたいし、最後まで自分の人生の主人公として生きたい。そのためにどうすればいいかことを支えるのが、たぶん自立支援だと思うのです。

 

和光市のシートを実は今回初めて見たのですが、ADLとかIADLができるようにしていく。それは自立支援のためのひとつの手段だとは思いますが、それが目的化されて、そこが評価されていく。では、結局、ADLを上げるのは何のために上げているのかというと、それによって自分の生活が充実するとか、社会に参加できるということであれば、もちろんみんな頑張るのでしょうが、でも、それをするためにラーメンが食べられなくなったとしたら、これはどうなのだろうかというように思います。

 

浅川さんがおっしゃるとおり、そもそも要支援の人はちょっと頑張れば、一時的には元気になります。要介護度が軽い人、あるいはある一定の条件の方も、頑張れば一時的には元気になれるかもしれないけれども、人間はいつか必ず弱って死ぬので、この自立支援型介護を進めたとして、トータルで本当に社会保障費の削減になるのか、ということに関してはすごく疑問です。

 

例えば喫煙率を下げれば医療費が下がるという議論がありますけれども、実は下がらない。メタボを減らせば医療費は下がるのかというと、たぶん下がらないこともわかっている。では、今、一時的に弱っている人を元気にしたときに、トータルで社会保障費の削減になるのかというと、多分、それは微妙だと思うのですね。何をアウトカムにするのかといったときに、元気な人たちが、元気で長生きはとても大事だけれども、弱っていくケースの人たちにおいては、やはり基本的には、どれだけ長く生きたかということよりも、どれだけ納得して生きたかということが、やはり大事だと思いますし、「その人の納得とは何なのか」をくみ取ることができるのが、現場のケアマネージャーだと思うのですね。

 

自立支援のため、依存先があることが大事だといいますけれども、どの依存先に、どの人をつなげることで、この人の自立が成り立つかを考えるのが重要なことです。もちろんビッグデータを解析すれば、この人にはリハビリテーションという自立支援が適用だという人がより効果的に見つかる可能性はあると思います。そういう利用はするべきだと思いますが、自立支援という言葉が狭義に解釈され、生活モデルが逆に医学モデルに置き換わっていくというのが私の非常に忸怩たる思いで、今日はここに来ました。

 

三原● ありがとうございます。自立支援介護という言葉がすごく狭く捉えられ、一定の人に対しては医学モデル的にアプローチすれば治ったり、あるいはよくなったり、要介護度が改善されてもとの生活に戻る人もいらっしゃると思うのですけれども、それをすべての人に適応できるわけではない。しかも、自立支援介護というのは、佐々木さんと天野さんの話に共通していたように、誰のための、何のための自立支援介護なのかということですね。結局、財政の論理が先走るだけではないかという今のご指摘が、多分、きょうの前半の議論とつながっていると思います。

 

和光モデルと並び称される大分モデルが最近でて来ました。今日はその大分から参加した方がいらっしゃいます。どんな議論がなされているのか、お聞きしたいと思います。 ちょっと補足すると、これは鐵さんの資料ですが、ここに大分県というのが出ています。本人不在のケアプランをやることが善であると、堂々と書かれていて、私はすごく違和感を持ったのです。その辺、いかがでしょうか。

 

工藤●すみません、動揺して机をひっくり返してしまいました(笑)。私はT内さんと呼ぶんですけれども、そのT内さんが、平23年ごろからジャージャー大分県に来て、私は在宅のケアマネジャーなんですが、何度も集められて和光市のことを紹介されました。けれども、残念なことに和光市と大分県の自治体の財政は全然違って、お金がないので「卒業支援」は何もないのです。

 

私自身は大分市ですが、大分市以外はもっと財政的に厳しくて、例えば、東京都23区ぐらいの面積のところに、8万人弱ぐらいしか住んでいないような市町村がざらざらあって、当然、財源もすごい厳しい中でやるので、まず前提のベースがぜんぜん違うのですけれども、地域ケア会議は同じ手法でやっています。

 

そこではいわゆる予後の方のプランと、行政さんからこの人は総合事業とかいう仕分けを行います。実際には現行型、要するに予防介護を使わせる介護が大半になるんですが、そういう仕分けのためのケア会議というように捉えていますし、財源のためというのは、5期が始まる前ぐらいから、「すごく大変なのですよ、財源が」と言われて、行政主体の研修を山のようにやってきています。

 

2年ぐらい前からは、訪問介護事業所と通所介護事業所の現場の皆さんにも、同じ手法でどんどんやっていて、新しいケアマネさんは、法定研修からそこが入ってきますので、機能改善が目指すのはこういうものだとシンプルに捉え、狭い意味の狭義の自立支援が定着しつつあるので、非常に焦って、悪あがきしているところです。

 

三原● ありがとうございます。介護保険は来年、自治体介護保険事業計画をつくらなければいけないことになっています。そして、こんな感じで和光と大分のモデルを全国に普及させるという動きが出てきています。それに対する危機感が、今日の私たちのこの会議の開催につながったわけです。

 

もちろん、私たちは和光とか大分のモデルをすべて否定しているわけではなくて、先ほど佐々木さんの話でもあったように、全部の市町村にそれをやるというのは本当にどうなのだろうという問題意識があるわけです。

 

● 我らが埼玉県新座市で「暮らしネット・えん」というNPO法人の代表理事を務めている小島美里さんに本日来ていただいております。認知症ケアの第一人者と全国的に有名な方です。ぜひ、発言をお願いしたいのですが。

 

小島● 今日は新座市で一緒に頑張っている、鐵さんの応援団で来ました。私は和光市のことで8年位前からチリチリしていて、小島さんに振ると和光市のことがヒートアップすると有名だったのですが、最近、皆さんが言うようになったので、少しクールダウンして、今日は冷静に聞いている私がおりました(笑)。和光市は埼玉県内でも高齢化率が最も低く、財政的にも非常に恵まれた、大変特殊な町です。そういう町であるということが前提にされていません。埼玉県は御存じのように、これからは、全国一の高齢化率を誇る県になるわけです。

 

それと、今、鐵さんがおっしゃってくださったのですが、私のところは認知症中心のケア、在宅を中心にやってきました。介護の現場でいちばん問題なのは、やはり認知症です。要介護1以上になると、8割の人たちが認知症を持っているし、要支援でも、MCIを含めてたくさんの認知症の人がいる。そういう状況の中で、自立支援介護というものがどれだけの効果があるのか。先ほども佐々木先生がおっしゃってくださいましたが、そんなことをやっても、多分、認知症の人の改善は何も増えないのではないかということがわかっていて、私はクールになっているのではないかと思っております。

 

私たちは高齢者と障害者の支援を一緒にやっていますが、今回、介護保険改正と同時進行で、高齢者と障害者を統合する「共生型サービス」が始められてしまいました。これは長年の課題で、高齢障害者と若年障害者がどう違うのだということになったら、本当に大議論をしなければならないテーマです。障害者にとっての自立支援というのは、先ほどの熊谷先生のお話が出ましたが、ストレッチャー型の車いすですべてのケアをしてもらっていても、彼らは自立なのです。そういう人たちと一緒にしてしまうときに、この自立支援という言葉が、どれほど陳腐に響くのか、私はちょっと楽しみです(笑)この共生型サービスの問題も、本当にしっかり考えていかないと大変なことになる。なし崩しの統合になっていく一方で、このばかげた自立支援というものをどうすりあわせていくのか、お手並み拝見です。

 

財政問題と言われると、私のような人間でも何となく下を向いてしまいます。いろんなところで、いろんなことを私が言うと、「じゃあ財政はどうするのですか」と言われますが、知りません。私は財政担当者ではありませんし、でも、やっぱりおかしいですよね。

 

消費税が5%上がったときだって、76%は法人税の穴埋めですか? そういうことをやっておいて、「それは全部社会保障に使う」とオルタナティブファクトの安倍さんがおっしゃいましたけれども、そういう状況を私たちが許してきてしまったということ、共生型サービスもこのばかげた自立支援も含めて、本来どうあるべきなのか、財政も含めて、もう全部ひっくり返して考えなければならない時期なのではないかと、全然、力もないくせに勝手に思っています。

 

三原● ありがとうございます。議論はたぶん2つあって、先ほどの自立支援介護の話がずっと続いているのと同時に、今、共生型サービスの話が出てきました。小島さんの話の解説をちょっとすると、今度、共生型サービスができて、障害者総合支援法と介護保険が乗り入れる議論があるのです。介護保険の保険料は40歳以上ですよね。これを20歳に下げた場合、障害者総合支援法との兼ね合いが出てくるんです。

 

介護保険というのは、加齢に伴う要介護状態を支援するために皆で保険料を負担しているので、これを20歳に下げるとなったら、まだ加齢ではないですよね。そうすると、障害者総合支援法が乗り入れをしなければいけなくなってくる。小島さんの話は介護保険の保険料を20歳に下げるための布石ではないかという指摘だったと、私も思っています。ただ、その議論は今のことろあまりありません。2006年に1回、その議論をしかけたのですが、障害者団体とトラブっちゃってできなかった経緯があります。なので、そういう議論、財政の問題が根っこにあります。

 

政策シンクタンクに所属している人間からすると、財政は知ったこっちゃないとはいえません。財政がパンクしたら全部パンクしてしまうので、財政問題はやはり検討していかなければいけなくて、その意味では介護保険財政はがらがらぽんの時期に来ているのだということを、皆さんに認識してもらえればと思います。青木さん、いかがでしょうか。

 

青木● 株式会社ウェルビー代表取締役の青木正人です。午前中の国際アジア健康構想を、私は推進している1人です。その誤解を含めてお話をします。

 

自立支援については、皆さんのおっしゃるとおりだと思います。当事者のための支援を皆で支えるのが自立支援。だから、今風に言うとレイ・エキスパートという言葉。自分の専門家は自分だよというのが、自立支援なのです。

それは皆さん、共有しているからいいと思います。それを未来投資会議のことばかり言ってしまうと、非常に分断されてしまうということがひとつ。それから財政面でいうと、予防の介護も医療も財政効果はないというのが、医療経済学の中では定説になっていますが、それは政府も知っています。予防というのは2種類あって、本当に知らないで言っている人と、知っているけれどもわざとやっている人。やはり政府の中でも、QOLを高めていいケアをしたいという人はいるのです。だから予防をやれば介護費は減る、医療費は減るよというのはないのです。

 

これから何が大事かというと、浅川さんみたいな全共闘世代の人のアジテーションではなく(笑)、アーギュメントやディベートではなくて対話してやる、ダイアログにしないといけない。だから皆さん、そういうところに入ってください。日本の自立支援ってどうなのだ、できていないところも含めて、自分たちでつくっていかないとだめなのです。あれがだめだから、それにしなさい、やめろという話ではなくて、日本の自立支援を考えてください。 

 

アジア健康構想というのは、アジアの中で新しいものをつくって日本の押し売りをするのではないんです。できないところも含めて、皆で新しいフラッグを立てようと。介護保険も何もなしで考えたいと思っていますので、そこにどんどん入って、こんなものは嫌だからというのではなくて、そういうのをこれからつくっていかないと、日本の未来はない。 

 

EUがだめになったのもそこですよね。エコノミーという紐帯でやろうとしたのだけれど、今、非常に苦労している。これは幸せとかヘルスケアということの中で、アジアでコミュニティをつくるというようなことで、成功できるかどうかわからないけれども、日本はそれを担える1つのプレイヤーでもあるし、皆さんはそれを支えていけると思うので、ちゃんとした自立支援を進めていきたいと思っています。

 

三原● ここで浅川さんの反論を聞きたいのですが、時間がないので、それは飲み会でしてもらって(笑)、青木さんの話を少し補足すると、この3つの構想は非常によく整理できているのだけれども、ちょっと単純化し過ぎてはいないかという話ですね。青木さんは確かに輸出グループに少し汲みしている形になっているけれども、自立支援型介護に汲みしているわけではない。だから、この3つはちょっと単純化し過ぎているというのが、青木さんの指摘のひとつですね。

 

あと、浅川さん自身が全共闘世代なので、敵をみつけてバンバンやってしまうという、ちょっと悪い癖だと思うのですけれども(笑)、そうではなくて対話をしていかなければいけないという話ですよね。合意形成をしていかなければいけないというのは、私がさっき言った、介護保険の財政問題もしかり、あるいは地域包括ケアをどうつくっていくかという議論もしかりだと思うのですけれども、地域でも下から積み上げていくような議論をしていかないと、ちょっともたなくなってきているのではないかと思います。 

 

浅川● 私の話をすると長くなるので・・・。京都からはるばる来られた方がいます。京都の有名な特養をずっと代表でやられている橋本さん、一言お願いいたします。

 

橋本● ありがとうございます。京都で96年続く社会福祉法人の管理者をしています橋本です。今日はいろいろと聞かせていただきました。まず自立についてなのですが、私はもう30年近く、措置からやっているのですけれども、出発点は1980年の厚生省の全身性麻痺者等の問題研究会です。真の自立とは、人が主体的に自己決定に生きることを意味するということで、5つほどあるのですけれども、そのうち2つだけ言います。

 

それから、福祉の主体的利用でなければならないということが1980年に確認され、まぶたしか意思疎通できない人でも主体的に生きることは自立なのだという概念が、そこで1回定義づけられている。そこからすると、今回の自立支援の自立というのは、ちょっと違うなと思います。私は、介護保険が始まってからずっと認定審査員もやっていて、毎月70件ほど審査をします。認定審査では自立という言葉はありません。皆さんご存じのように、何て書いてあるかと非該当なのですね。

 

ですから、自立支援型ケアマネジメントも、言葉を置きかえると、「非該当誘導型給付管理」というのが、適正ないい方なのかなと思います。そのように考えると、和光市のシステムもすごく理解しやすい。ただ、和光市も全部がだめと、私は思っていなくて、インフォーマルなサービスを地域住民の力で、担い手をつくっていこうというのは、これは絶対に、日本の国どこでもやらなければいけないことだというのは、財政的なところからもたしかなのですね。

 

では、何で地域ケア会議があんなふうになってしまったかというのは、やはりはっきり言ってケアマネさんの責任です。介護保険が始まったときに、ソーシャルワークの中から、ケアマネジメントを切り離して給付管理にしてしまったことは、のちに誤りだったと認めている方もいます。やはりケアマネージャーさんが、もう一度、ソーシャルワーク的な視点から、ケアマネジメントを考えることができれば、和光市もあそこまでえげつない地域ケア会議をやらなくてもよかったのではないか。今の青木さんの話にもありましたように、いいことも悪いこと、両方ある。一度、整理しながら、熱き心と冷めた頭で、議論し直さないといけないとすごく思います。

 

自立支援型介護というのを非該当誘導型給付管理と置きかえて、ちょっと整理して考え直したらいいかなと思っております。今日はありがとうございました。

 

三原● 橋本さんの指摘を咀嚼すると、自立支援介護というのは、実際には「非該当誘導型給付管理」ではないかということですね。ケアマネージャーが給付管理だけにしか、報酬がついていないことの問題点を指摘されたのだと思うのですけれども、本来は、ケアマネージャーは、ケアマネジメントに対して報酬をつけなければいけないのですが、介護保険サービスを入れないと報酬をもらえないのです。

 

だから、実質的にはケアマネージャーは介護支援専門員ではなくて、「介護保険支援専門員」になっている。インセンティブ構造が狂っていると私は思います。つまり、ケアマネージャーが介護保険のサービスを入れないと報酬がもらえないから、ソーシャルワークするよりも介護保険の中で解決しようとしてしまうわけです。そこを橋本さんが指摘されたのだと思うのです。次、宮武さん、お願いします。私は今、浅川さんのパペットのようになっています(笑)。

 

宮武● 発言をする気はなかったのですけれども、「Wの悲劇」というならば、Wの人を呼んで来なければだめですよね。そうじゃないと、和光市のことを知らない人たちは、また曲解をしてしまうような気がします。私は別に和光市から派遣されたわけではないけれども、あそこの地域ケア会議を何回も聞きましたし、街も歩きました。京都の橋本さんがおっしゃったように、学ぶべき点はいっぱいあります。独自に保険料を上乗せして、その費用で住宅改造費を50万円上乗せしている。あるいは低所得者に家賃補助を出している。365日朝食夕食の配達をしている。そこはやはり学ばなければいけないですね。

 

地域ケア会議にも行きましたが、見方によるけれども、あそこに出ているケースは、少なくとも本人からケアマネージャーが聞いて、出しているわけですよね。全部利用者不在ではないはずですよね。どうやって和光と対抗するのかという、そういう議論がほしいなと思いました。

 

三原● ありがとうございます。浅川さんは別ですが、私たちの趣旨は和光を悪者にすることではありません(笑)。ただ、和光市しかないみたいな選択肢を国に言われるのには非常に違和感がある。そういう意味では中野さんの幸手モデルを別の方策として、ぜひ知っていただきたいのですけれども、幸手の話をすると1時間半ぐらいかかるのですよ。

 

さっき、フロアのほうから当事者の声がないではないかという話がありました。為政者の立場と、ケア提供者の立場だけじゃないか。見渡してみると、当事者が今日はいないのです。多分、当事者にいちばん近いのは、浅川さんです(笑)。浅川さん、ご自分が自立支援介護の対象になるって、どう思いますか。

 

浅川● 私は65歳をとうに超えているので、対象者であることは間違いないんですが・・・(笑)。先ほど、デンマークの話をしました。そこでいちばん重要なのは、やはり1番目なのですよね。本人の思いがどこまで制度の中で組み込まれるか。

 

確かに宮武さんがおっしゃるように、そんなことを言いながら、ここに当事者が来ていないではないかと、当事者は和光市です。当事者がいないのに我々が議論しているのは、我々の言っていることは矛盾している、これは確かにそのとおりですね。本人を呼んできて、ちゃんと話を聞かなければいけない。次回は必ずこれをやろうと私は思っています。

 

つまり、今の段階でなぜこういうことをやったかというと、安倍首相が国会で和光のやり方を全国展開するのだと予算委員会で言ったからです。では、和光のやり方というのは何の欠陥もないのか、皆がこれをそのまま受け入れていいのか、ちょっと考えなければいけないということで、今日はこうやって集会を開いています。そこで問題点が出てきた。次は当事者をやはり呼んでくるのが正論だろうと思います。いい御指摘をありがとうございました。

 

鐵● 和光市役所ではないのですけれども、和光市にある認知症専門病院の相談員をされている方が来てくださっていて、当てるなと言われていましたが、現状とか、まちで働く人の声をお聞きしてもいいのかなと思いまして。いいですか。

 

三原● 浅川さんが間違っているという意見でいいですから、ご自由にお話しください。

 

匿名● 和光市の認知症専門病院で働いているソーシャルワーカーです。先ほど、小島さんがおっしゃったように、認知症の方が多いまちの中で何が大事かと考えたときに、本人不在の中で決まっていくというようなことではなく、認知症の方が自己決定できるときにどれだけ多くの支援が入り、その方のいい状態が続くかというようなことを私は考えています。ですので、認知症の診断を受けないと介護認定が受けられないというようなことがあってはいけないと思うし。でも、それをしているということですかね。

 

和光市ではいいことはたくさんあるのだけれども、先ほどの鐵さんの事例でいえば、介護保険でほかの区市町村から考えると、ルール違反ではないかと思うような、ホームヘルプサービスがなぜ入らないのか、という思いもあります。

 

いっぽうで、宮武先生がおっしゃったように、グループホームに入るのに家賃補助があったり、給食サービスが充実していたり、いいこともたくさんあります。両天秤にかけて、今日の議論の自立支援ということになると、認知症の人も輪の中に入って自己決定の中に入るというシステムがどうつくられるかなというのがひとつあるかなと思います。

 

財源問題でいえば、私も小島さんのように財源のことはよくわかりませんが、和光市は8万人ぐらいですかね、高齢化率も14%です。でも、この10年の中で、後期高齢者は2倍ぐらいに。一方で子育ての支援なども、少子高齢化でいえば盛んになっていて、新しく小学校ができています。そして、子育てのための政策もできている。そういう意味では、今日は高齢者のお話でしたけれども、一方で、子どもさんたちが生活しやすいようなまちを誘致しているという考えもある。 

 

病院で働いている職員としては、介護認定をちゃんと受けさせてくれということですね。認知症と判定してからということではなくということがあるかなと思います。

 

三原● ありがとうございます。今日出た課題だけではなくて、和光のプラスの面もちゃんと着目しないと、全体像が見えないという話ですね。今日はどちらかというと、自立支援介護に特化してバーッとやりましたけれども。では、ちょっとフロアに話を広げたいと思います。

 

高室● ケアタウン総合研究所の高室と申します。私は現場のケアマネージャーの研修と、地域包括の職員の研修を、大体年間100〜150回ぐらいやって、北はもう利尻とか奥尻とか、横浜とか、全国に行っています。

 

今日、皆さん方がいろいろとお話になっていることの提案というか、コメントとして受け取っていただきたいのですが、私も東内さんを知っていますし、いわゆる地域ケア会議は何回も拝見したことがあります。地域ケア会議そのものは、あれは地域ケア会議ではないです。国が出している地域ケア会議のマニュアルをつくった人から聞きましたが、東内さんは参加していない。途中から来なくなったと。本来の中身はあのような中身にはなっていないので、ぜひとも皆さん、ご覧になっていただきたいなと思います。

 

そして、自立のことで私が現場のケアマネさんに言っているのは、もう1個の自立があるよということです。「自立」つまり立つほうは行うことの支援だと。「自律」つまり自己決定の支援をするのは、現場のケアマネさんであると。あなたたちが答えを出すのではなくて、一緒に悩んで、一緒に答えを見つけるための、ご本人の答えを見つけるための決定できるための支援をする、それが相談援助の仕事ではないかという話をしています。だから、自立(自律)、もう1つの律するということをやると、現場のケアマネさんたちは、そうだというふうに、何かすごくわかってくれるものがあります。

 

現実を申し上げると、在宅の場合、介護保険サービスについてほとんどの方は、認定枠の6〜7割しか使っていません。そして、在宅でやっていけないという形で施設に入ります。ところが、住宅型有料老人ホームやサ高住に入るとなぜか、10割のプランをつくらされています。これは大変な問題です。財源問題をいっているのに・・・私はサ高住を否定しているのではないですよ、すごく大事だと思っている。ただ、介護保険サービスを10割使うのがビジネスモデル化しているわけです。このことについては、まだ誰もメスを入れていない。国はやっていますけれども、根本的なことをやっていないと思います。

 

そして、財源問題ということでいうならば、今、介護給付が9兆とかになって、大変増えている。しかしそれは、実は介護の現場で働いている人たちにも還元することです。私は、鷹巣の例の町長さんと話したことがあるんですが、介護保険は地域を豊かにすると言っていた。なぜかというと、県や国から財源が来るからと。ちょっと暴論ですが、雇用がそこに生まれ、その財源が働いている人たちに給与として反映する。

 

だから給付が上がることは、何とかしなければいけないと思うけれども、高齢化で要介護になることが、非常に悪いというようなイメージはよくないと思うし。そういう風潮にならないでほしいですね。皆さん方の意見は大変参考になりました。ありがとうございました。

 

三原● あとお一方、二方、お願いします。

 

森田● 在宅訪問栄養士をしている森田と申します。鐵さんに伺いたいことがあります。W市の地域ケア会議では、高齢者が枯れることを認めていないのですか?

 

鐵● 新座市の管理栄養士がW市にも顔を出しているのですが、好きなもの食べさせてくれないですし、高血圧だから塩分コントロールをしろとか、ひとり暮らしで食生活がよくわからないから家の中のごみを見て何を食べているか把握しろとか、そんな感じのことを言ったりしているので、枯れるというよりは、そういう考えはないかなという。好きなものを食べて、好きなように、最後を過ごして。

 

森田● 年をとって弱ってもいいのではないかと思うこともあるのですけれども、そこは認めてはもらえないのでしょうか。

 

● そういう感じではないですよね。

 

森田● 年をとって、老いて弱ってもいいのではないかという、そこも自己決定のところもあってもいいのではないと思うのですけれども、そこは、ないということですか?

 

鐵● ないように思います。

 

森田● そういう風潮であるということなのですね。

 

● そうですね。ケア会議は1カ月のうちの1日か2日ぐらいの中の、1日の食生活をもとに議論をしています。

 

森田● いやー、それは何だかなーですね。

 

足立● 横浜で在宅医をやっている足立です。政治というか行政というか、上からの世界で自立支援介護みたいなことが出てきて、それが一定の理解を一般の方々に得てしまうという事情はやはりあるのだろうと思っています。

 

長谷川某という方が昨年、慢性腎不全の人工透析方を誹謗中傷されるようなお話をされて、その方が今度、選挙に立候補するみたいな話もあって、ああいう方でも話が一定の理解を得てしまうという背景があるから、こういう話が出てきてしまうということがあるのだろうと思っています。

 

介護保険の創設時に高邁な理念があったにもかかわらず、やはりそれがなし崩し的に今の状態になっているということは、一般の方々が健康の自己責任論みたいなものにどうしてもいってしまう背景があるように思います。では、我々専門職がこういうところで話をして、自立というのは本来こういうものなのだという話をしても、それが本当に、力を持つのか。その背景を、もうちょっと、より理解を得るようにしないと、こういう話が無駄になってしまうのではないかと僕は思っています。そこに対するアプローチというのは、皆さん、いかがお考えですか?

 

三原● それは、中野さんがやっている実践がひとつ、参考になるのではないかと思うのですが。

 

中野● ありがとうございます。それに対する返答ではないのですが、僕らはこう考えてこのようにやっていますということ、それがどう違うのかとか、何でこうなってしまうのかみたいなのが、あちこちで起きればいいと思うのですね。

 

とはいえ、自分たちで考え、自分たちで学んで、自分たちでつくるというのはとても大変なことなので、どこの町でもそれが行われるかというと難しい。さらにこうだと思っても自信を持ってなかなか言えないものなので、やはりそこに、それでいいのだよといった自信をつけるぐらいの議論の積み上げというのが、やはり必要になってくると思います。今、自助、互助、共助みたいに切り分けられてしまっています。本来は切り分けられるものではないし、逆に言うと、サポートがあるから自助、互助というのが成り立つわけなので、そういったものを、例えば現場の中で事例として積み上げる中で、やはりそうだというように皆がわかるような議論というのは必要ですね。

 

我々はケアカフェというのを院内でやっていて、それは医療介護連携推進協議会と、生活支援協議会の広域連携でやっているのですが、そこのタスクフォースが、実はケアカフェに位置づけられていて、そこには市民が参加できるのですね。つまり市民が発言したことが制度になる可能性があって、そういう場がやはり必要です。もちろん、全員の市民が参加するわけではないのですけれども、そういうクロスオーバーというか、本来、一体的であるべきものが、ひとつのところに集えるような仕掛けづくりは必要なのかなと思っています。

 

当然、我々も和光から学ぶべきことがあって、和光の中で蓄積されたような道具的なことは、幸手の中でも取り入れています。ただ、自分たちの地域がこうで、自分たちはこういうふうにしていくのだというのは、やはり現場の中から「うちの地域はこうだよね」という意見を集約した形で出てくるものですよね。地域のそうした話し合い、あるいは全国的な議論で、うちの県ではこうですとか、あなたの県ではそうなのですかみたいなことを話し合い、そういうのが全国的に見えるようになってくると、変わってくるのかなと思います。

 

お答えになってないかもしれないですが、我々の地域はこうなのですという意見をちゃんと持つこと、あるいは、それを実践の中に裏付けるということを、ちゃんと仕掛けていかなければいけないと思います。そうでないと、やはり、こうだと言われてしまうと、そうかもしれないとどこかで思ってしまう。やはり人間弱いですものね。

 

三原● あと5分しかないのですけれども、浅川さんが隣で発言させろと言っていますので(笑)、小川さん、お願いします。

 

浅川● 小川利久さんは足立区の特養で、看取りをきちんとシステム化してきた方です。

 

小川● 今は特養を離れて、特養のコンサル、経営コンサルをしています。10年間、特養で施設長をやって、看取りをやってきましたが、今日聞いたすごい悩ましいというか、違和感がある言葉が「介護保険を卒業できるのか」でした。僕は介護保険の卒業って、看取りだと思っているのですね。特養に来る前に相当なダメージを受けやってきた人たちが回復していくということは往々にあります。病院で状況が悪くなった、あるいはひとり暮らしで、飯をちゃんと食っていないとか、そういう人が特養に入ると改善していきます。要介護5が1になったりということは、当たり前に起きます。

 

ただ、特養にも在宅復帰支援という加算があるのですが、行くところがなくてやっと来たところで、またおうちに帰ってねというのは、要は虐待と一緒なのですね。ここで最後までいていいよ、一緒に最後まで生きていこうよねと言ってあげないと、結局その人は死にたくなってしまうのですよ。そうではなくて、生き切るための支援に向かって、介護保険を卒業するというところに看取りの価値があって、そういうことであれば、介護保険は卒業できるというように思っています。

 

三原● じゃ、最後に菅原さん、お願いします。

 

菅原● 藤沢市でぐるんとびーという小規模多機能をやっている菅原健介と申します。今日はもうこれで帰れるなと思うぐらいたくさん学ばせてもらったのですが、自分の中でも頭が整理されてきました。

 

うちは6割の人の要介護認定が改善するという小規模多機能をやってきたのですが、最近、すごくそれが無理だと思うようになりました。実は改善させようとしたつもりはもともとはないんです、僕は理学療法士なので、リハビリテーションの視点で運動をしてもらう。本人がプールに行きたいといったら、「プール5回ぐらい行くと、すごく元気になっていきますよ、5回行きましょうよ」と誘うと、「いや、5回までは行きたくなのよ、2回で私は十分」、「いや、2回だと回復がすごく遅くなっちゃうから、じゃあ4回にしましょうか」とかいって、4回行くと回復してきて、歩けるようになる。

 

ただ、途中で転ぶときもあったり、本人も家族も無理してやるので、何かあったときに、こちら側への不満とか、不信につながってしまい、僕らがやりたいことって、たぶん、そこじゃなかったんだなというのを、今、すごく感じています。じゃあ、ご本人とご家族の思っていることをそのままやっていけばいいかというと、そうすると介護度も上がっていって、2回でいいのよと言われて2回のままやっていると、ずっと介護度が悪化していったり、歩けなくなったりというところがあるので、それもだめなのだなと。

 

どうしたらいいのかなというので考えたんですが、リハビリテーションの視点を持ったマネジメントができる者と、ご本人と家族のペースに合わせられるマネジメントの者が2人いて、両方が話しながら、最初はご本人のしたいほうをサポートしていきながら、リハビリテーションのマネジメントのほうに乗せていけるようにサポートしていくというのが、僕は最近、すごくやりやすいと思うようになったんです。

 

今日の話の聞いていて思ったのは、させるのではなくて、したいというところをどうやって引き出せるのか。どうやってそれを続けたり、支えたりできるのかというのを、勉強させてもらいました。ありがとうございました。

 

三原● ちょうどお時間になりましたので、少しだけ総括したいと思います。このままだと皆さんは消化不良だと思いますので(笑)。

 

いろいろ議論がありましたが、結局、自立支援って何なのというのが、今日の通奏というか、ずっといわれていた議論ですよね。自立支援というのは、結局、介護度を下げることとか、介護保険の卒業ではないでしょうというのが、出たわけです。

 

あとは自立支援は何のためか、という議論ですね。やはり本人の生活をよくするためが目的であって、要介護度を下げるとか、行政のためのとか、統治機構のための論理で自立支援を語られるべきではないだろうというのが、今日の皆さんのフロアの議論と一致したところだと思います。

 

一方で、足立さんから、何で自立支援介護、和光モデルがもてはやされてしまうのだろうと問いがあった。私は少し答えを持っているつもりなのですが、地域包括ケアを今、国がやれといっているけれども、なかなか進まないわけです。

 

幸手みたいに、住民主体のボトムアップでつくっている地域包括ケアは、ほとんどないわけです。そうすると、和光モデルを国が出したら、それが何となくいいというので、それにいってしまっている面がある。でも、青木さんが言っていたとおり、我々は皆、当事者になるわけだし、納税者として費用も払っているわけですよね。なので、きちんと地域で、細かく合意形成をしながら、地域包括ケアをつくっていくということが、おそらく問われているのだろうなと思いました。

 

一方で、我々の課題を宮武さんからいただいたのですが、何だおまえら、当事者が大事だといっている割に和光市が入っていないじゃないかという指摘があったので、これは我々の宿題としたいと思います。

 

あと、財源なんかどうでもいいのだという話があった。確かに現場のケアにとって、財源はどうでもいいのだと思います。でも一方でこういう動きがあるのはなぜなのかということを考えたときに、財源問題は欠かせないわけです。介護保険は結構財政がパンクしてきているのも事実なので、それは実は我々の問題でもあります。皆さんも全員、保険料を払ってらっしゃるはずです。

 

これから2018年に向けて、介護保険の事業計画の改定が17年度から市町村で行われますので、その辺の議論も踏まえて、皆さん、少しこれから介護保険を「自分ごと」として考えていただければと思います。あと、我々の反省も込めて、次回に持ち越したいと思います。ありがとうございました。

 

中澤● ありがとうございました。これは議論の始まりです。皆さんも、自分の地域に帰って、こういう議論をやってください。それが盛り上がってくると、いろいろなことが変わってくると思います。ということで、今日はありがとうございました。